Reembolso dos custos de procedimentos médicos depende de urgência

É considerada fundamental a confirmação de urgência ou de emergência para que seja imposto o reembolso dos custos de procedimentos médicos realizados por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde. Trata-se de uma imposição com os limites previstos em contrato.

Por maioria apertada de cinco votos a quatro, este foi o entendimento da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça. A seção preteriu qualquer tipo de embargo de divergência, pacificando a jurisprudência das turmas que julgam Direito Privado na corte. Desse modo, eles restringiram a interpretação do artigo 12, inciso VI da Lei dos Planos de Saúde, a Lei 9.656/1998.

Também é importante destacar que a norma enuncia que o reembolso deve acontecer apenas em casos de urgência ou emergência. Assim sendo, ele deve ser efetuado quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Além disso, o reembolso deve ser cumprido de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo. Em outras palavras, o usuário necessita arcar com a eventual diferença de valores em caso de o serviço utilizado custar mais do que o plano quitaria por ele na rede credenciada.

O entendimento da 3ª e 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça sobre o caso de reembolso dos custos de procedimentos médicos

De acordo com a 3ª turma, a obrigação de reembolso não resulta exclusivamente da existência de urgência ou emergência. Isso porque, uma vez que não haja desequilíbrio contratual, a operadora só é obrigada a reembolsar valores que ela mesmo já desembolsaria se o tratamento fosse realizado na rede credenciada.

Desse modo, prevaleceu o entendimento majoritário da 4ª Turma, de acordo com o parecer do ministro Marco Aurélio Bellizze, que integra a 3ª Turma, contudo votava vencido nela. A autoridade salientou que o princípio da vulnerabilidade objetiva a que está submetido o consumidor não indica compactuação com qualquer tipo de exagero.

Devido a esta afirmação, a Lei dos Planos de saúde somente condiciona responsabilização pelos custos de despesas em situação de urgência uma vez que inviabilizada. Isso pode ocorrer tanto pelas circunstâncias fáticas quanto pela utilização da rede própria delimitada. Na votação, acompanharam o relator os ministros Luís Felipe Salomão, Antonio Carlos Ferreira, Ricardo Villas Bôas Cueva e Marco Buzzi.

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