Planos de saúde não são obrigados a reembolsar despesas a beneficiários que buscaram serviços fora da rede credenciada

De acordo com entendimento da 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os EAREsp 1.459.849, a partir de agora planos de saúde não serão obrigados a reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada. Tal decisão é válida quando a escolha pelo estabelecimento se der meramente por liberdade do beneficiário, não remetendo assim a uma situação de urgência ou emergência.

A deliberação ocorreu por conta dos diversos casos envolvendo beneficiários que, apesar de saberem quais são as redes credenciadas postas à sua disposição, ainda assim escolhem por utilizar serviços ou profissionais não credenciados, sob o pretexto de buscar um tratamento de mais qualidade.

Acontece que ao final de todo o processo, as operadoras saiam prejudicadas, uma vez que precisavam efetuar o reembolso de todas as despesas, o que extrapola os limites impostos no contrato. E, apesar das hipóteses legais de reembolso estarem legalmente previstas, havia no próprio STJ divergência interpretativa da lei.

Esta demonstrava precedentes que adotavam interpretação extensiva ao artigo. Desse modo, as operadoras de saúde eram condenadas a reembolsar o beneficiário, nos limites do estabelecido contratualmente, uma vez que estes optassem, mesmo que fora de situações de urgência e emergência, por usufruir de rede ou profissional não credenciado ao plano de saúde, arcando o consumidor com o excedente da tabela prevista.

Como ocorreu o julgamento do caso de despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada

O parecer da 3ª turma conferiu uma interpretação extensiva à lei. Assim, a compreensão deles era que os planos de saúde precisam reembolsar os beneficiários mesmo que não haja situação de urgência e emergência.

Já a 4ª turma tinha consolidado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde estavam obrigadas a reembolsar os beneficiários somente na eminência urgência ou emergência, ou caso não fosse viável a utilização dos serviços credenciado.

Tal decisão representa um precedente importante às operadoras de planos de saúde. Isso porque com a uniformização da jurisprudência do STJ há a consolidação do entendimento já assentado na 4ª turma.

Desse modo, impera na Corte Superior de Justiça o entendimento de que o reembolso será necessário apenas se comprovada excepcional hipótese de urgência, emergência ou indisponibilidade de profissionais credenciados.

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